辫太阳病脉症并治上篇1－7（第2页）
【注释】这是承接上一条，相互阐发其含义，以详细说明症状与治法。患太阳病，反复发汗后又攻下，津液因此受到损伤。五六天没有大便，表明胃腑干燥。舌上干燥口渴，说明胃中津液匮乏。傍晚时分出现潮热，意味着胃热炽盛。从胃脘部到小腹部，坚硬胀满而且疼痛，手不能靠近，这是说胸腹部从上到下都坚硬胀满、结实疼痛，手靠近就疼痛难忍，所以毫无疑问应当用大陷胸汤主治。
【集注】《内台方议》说：“日晡所作”应为“日晡所发”。
方有执说：这是明确结胸证与阳明内实证疑似情况的辨别方法。“晡”，是指申时（下午3-5点）。“小有”，是微微感觉到有。不大便、燥渴、傍晚潮热，从胃脘部到小腹部坚硬胀满而且疼痛，这些症状都类似阳明内热。只是稍有潮热，不像阳明大热那样厉害。所以阳明证必定以胃家实热为主，只要还有一丝一毫太阳证存在，都不能归入阳明证范畴，原因也在于此。
程知说：太阳结胸证兼有阳明内实，所以使用大陷胸汤，这样胸胁以及肠胃的邪气都可以被荡涤干净。如果只泻下肠胃的结热，而遗漏胸上的痰饮，那就不符合治疗法则了。
吴人驹说：整个腹部之中，上下邪气都强盛，病症完全属实的，脉象常常沉伏，不可心生疑虑畏惧，只要攻下，脉象自然会逐渐显现。
小结胸病，病位正在胃脘部，按压时疼痛，脉象浮滑，应当用小陷胸汤主治。
【注释】大结胸证，邪气重且热邪深，病症从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛，手不能靠近，脉象沉实，所以适宜用大陷胸汤，来攻破结聚，泻除热邪。小结胸证，邪气浅且热邪轻，病位正在胃脘部，坚硬胀满，按压时疼痛，不按压则不痛，脉象浮滑，所以用小陷胸汤来开解结聚，清涤热邪。
【集注】程应旄说：查看关于陷胸的条文说：心下疼痛，按压时坚硬如石。又说：心下胀满而且疼痛。这里说：病位正在胃脘部。由此可知结胸病不论在心下还是胸上，关键在于疼痛与否来区分，所以痞证也有胃脘部坚硬的情况，但不疼痛。
张锡驹说：汤方有大小的区别，病症有轻重的差异。现在很多人用小陷胸汤治疗大结胸症，最终都无法救治，于是就将结胸症归结为不可治疗的病症。却不知道结胸证不可治疗的情况，只有一两节所述，其余的大多是可以治疗的，如果不体会领悟经典的旨意，必然会在临证时推诿责任，贻误患者性命。
魏荔彤说：小结胸证没有实热之邪，只是有轻微的热邪并挟带痰饮致病。所以虽然是结胸，但邪气不能盘踞在胸的上部，只是正在胃脘部而已；不能剧烈疼痛，只是按压时疼痛而已；诊脉时脉象不是沉而有力，只是浮而轻浅而已；不会坚硬如石，只是虚软而有结聚阻滞而已，所以不适合用大陷胸汤，而另外设立小陷胸汤。在高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机与治法已经清晰明了。又说：痞证是阴邪，结胸是阳邪，然而在阳邪中又有大小之分，学习者要仔细分辨。对于凡是寒热夹杂的病症，如果没有大实大热的情况，都应该斟酌使用下法，不可鲁莽行事。
小陷胸汤方
黄连（一两）、半夏（半斤，洗净）、栝楼实（一枚，选用大的）
以上三味药，加入六升水，先煮栝楼，煮至剩下三升，滤去药渣，放入其他药物，继续煮至剩下二升，滤去药渣，分三次温服。
【方解】黄连能清除热邪，半夏可疏导水饮，栝楼能润燥并使药力下行。这三味药合用，能够涤除胸膈间的痰热，解开胸膈间的气结。虽然药力不如大陷胸汤峻猛，但也能像突破重围一样发挥作用，所以名为小陷胸汤。分三次服用，这是采用缓和的方法来治疗上焦病症。
伤寒病六七天，出现结胸，呈现热实之象，脉象沉而紧，胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这种情况应当用大陷胸汤主治。
【注释】伤寒表证未解，误用攻下之法而形成痞证，这是常见的情况。但伤寒有时也会因误下而形成结胸，这属于变证。如今伤寒六七天，结胸并非因误下而形成，却出现了这种热实的症状。脉象沉紧，这是里实之脉。胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这是里实之证。此为脉象与病症皆为实证，所以用大陷胸汤主治。
【集注】喻昌说：“热实”二字，将结胸的状态描述得十分清楚，表明邪热在胸中填塞充实而不消散。浮紧脉象主伤寒无汗，沉紧脉象主伤寒结胸，这与中风阳邪导致的结胸截然不同，所以此处不提浮脉。又说：阳邪误下形成结胸，阴邪误下形成痞证。然而，中风偶尔也会出现痞症，伤寒偶尔也会出现结胸症，这一点也不可不知。
程应旄说：虽说结胸是阳邪内陷所致，但“阴阳”二字是从虚实寒热方面来区别的，并非从中风、伤寒来区分。表热盛实传入胃腑，就成为阳明证；表热盛实不传入胃腑，而陷入胸膈，就成为结胸证。所以不一定非要误下才会形成结胸。不因误下而形成结胸的，必定是其人胸中有燥邪，由于没有出汗，表邪与之相合，于是形成里实之证。从这一条所说的“伤寒六、七日”，以及“脉沉而紧”，就可以明白这一点。
汪琥说：有人问，脉象沉紧，怎么知道不是寒实结胸呢？回答是：胸中是阳气汇聚的地方。邪热在胸间结聚，直至胃脘部，坚硬如石且疼痛，那么脉象不但沉紧，甚至会出现伏而不见的情况，怎么能因为脉象沉紧就认为不是热证呢？大致辨别结胸的方法，以症状最为准确。