辫厥阴病脉症并治全篇1－2（第2页）

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

在前方内，加吴茱萸（半升）生姜（三两）

将上述九味药，用六升水与六升清酒混合，煎煮至剩下五升，去掉药渣，趁热分五次服下。另有一方，是用水和酒各四升。

【方解】大凡厥阴经病症，必然脉象细且手足厥冷。因为厥阴经为三阴经之尽头，阴尽则阳生，若受到外邪侵袭，那么阴阳之气就不能顺利交接，所以脉象细且手足厥冷。然而，相火寄居于厥阴肝脏之中，经脉虽寒但肝脏本身不寒，所以起初手足厥冷的，之后必然发热。因此，伤寒病初起，见到手足厥冷、脉象细弱几乎消失的情况，都不能立刻认定为虚寒症而使用干姜、附子。这个方剂选取桂枝汤，以当归为君药，是因为厥阴经主肝，而肝为藏血之脏；佐以细辛，其味极辛，能够通达三阴经，在外温通经络，在内温暖脏腑；通草其性极为通利，能够通利关节，在内通利孔窍，在外通利营血；加倍使用大枣，这就是建中汤加饴糖用甘缓之法；减去生姜，是担心其辛味太过而迅速发散。肝之志为苦急，肝之神喜条达疏散，甘味与辛味并用，那么肝的情志就能顺遂，神气也能愉悦。只要厥阴经的神志顺遂愉悦，就不会出现脉象细而不出，手足不温暖的情况。不需要人参、茯苓之类的补药，也不用干姜、附子之类的峻猛药物，这是因为厥阴经的厥逆与太阴经、少阴经的治疗方法不同。如果患者体内有长期积寒，不是辛温甘缓之类的药物所能兼顾治疗的，那就加用吴茱萸、生姜的辛热之品，再用酒煎煮，辅助细辛直接通达厥阴肝脏，迅速驱散内外的寒邪，这又是救治厥阴经内外皆受寒邪损伤的方法。

患者手足厥冷，自述：“我没有结胸症状，只是小腹胀满，按压时疼痛”，这是寒邪冷结在膀胱关元部位。

【注释】这是对上一条内容详细阐述其症状。经典说：“第六日厥阴经受邪。”厥阴经环绕阴器，联络肝脏，所以会出现烦闷胀满、阴囊挛缩。邪气传至少阴经，如果患者本身有热，必然从阳化热，就会出现烦躁口渴、小腹胀满且阴囊挛缩，这是四逆散、承气汤的适应证；如果患者本身有寒，必然从阴化寒，就会出现手足厥冷、小腹胀满且阴囊挛缩，这是当归四逆加吴茱萸汤的适应证。现在患者手足厥冷，自述没有结胸，这就是说大腹不胀满，只是小腹胀满，按压时疼痛。在伤寒论中有小腹胀满，按压疼痛，小便通畅的，是血结于膀胱的病症；小便不通畅的，是水结于膀胱的病症；手足发热，小便赤黄涩痛的，是热结于膀胱的病症。而这里手足冷，小便频数且色白，可知是寒邪冷结于膀胱的病症。

【集注】成无己说：手足厥冷，没有结胸症状，说明没有热邪。小腹胀满，按压疼痛，是下焦寒邪冷结。

程知说：阳邪结聚在上焦，阴邪结聚在下焦。手足厥冷，小腹胀满，按压疼痛，由此可知是阴邪在下焦结聚，此时应当用温法、艾灸法。关元是穴位名称，在脐下三寸，是阴气极盛的位置，是足三阴经与任脉的交会处，也是膀胱所在之处。

程应旄说：出现手足厥冷，虽然没有结胸，但小腹胀满坚实疼痛，似乎可以攻下。然而下焦的结聚多为寒邪，不像上焦的结聚多为热邪。况且手足厥冷，上焦不结聚，只是结聚在膀胱关元的部位，所以说是寒邪冷结。

凡是出现厥症的，都是因为阴阳之气不能顺利交接，就形成了厥症；所谓厥症，就是手足逆冷。各种出现四肢逆冷的厥症，不可使用攻下之法，体虚之人出现厥症也是如此。

【注释】这是详细说明各种导致厥症的原因，务必不可使用攻下之法。厥证虽然在各阴经病症中都可能出现，但主要与厥阴经相关，所以厥阴经一旦发病，无论寒热，都会出现厥证，如果没有厥证，那就不是厥阴经病症。太阴经寒邪较轻微，所以手足温暖而没有厥冷；少阴经寒邪严重，所以只有寒厥而没有热厥；厥阴经阴气盛极而阳气初生，所以寒厥和热厥都可能出现。凡是厥证，指的是阴阳寒热不同类型的厥证。阴阳之气不能顺利交接，是说阴阳二气不能顺畅地交接流通，不能顺畅交接流通，那么阳气独自为阳而表现为热，阴气独自为阴而表现为寒，这就形成了厥证。厥症的症状，就是手足逆冷。各种四肢逆冷的厥症，是说各种病症出现四肢逆冷厥冷的情况。既然厥证阴阳之气已经不能顺利交接流通，务必不可使用攻下之法，体虚之人出现厥症，更是不可攻下，所以说：体虚之人也是如此。

【集注】成无己说：手的三阴经与三阳经，在手指处交接；足的三阴经与三阳经，在脚趾处交接。阳气向内陷入，不能与阴气顺利交接，所以手足会出现厥冷。

喻昌说：对于厥阴经病症，仲景总体上都不主张攻下，无非是希望邪气能还于表，使阴证从阳而解。这里只是列举最不可攻下的两种情况，以严格告诫。

伤寒病五六天，不大便（此处“结胸”疑为“大便”之误），腹部柔软，脉象虚弱，又出现手足厥冷的，不可用攻下之法，这是因为阴血亏虚，若用攻下之法，会导致死亡。

【按语】“结胸”二字，应当是“大便”二字。没有结胸症状，腹部柔软，脉象虚弱，又出现手足厥冷，都没有可以攻下的道理，然而却强调不可攻下，这是针对什么而言呢？

【注释】这是承接上一条，进一步详细阐述不可使用攻下之法的原因。伤寒病发展到五六天，此时邪气传至厥阴经。出现不大便的情况，乍一看似乎可以采用攻下之法。然而，若患者腹部柔软、脉象虚弱，并且又伴有手足厥冷，这是由于阴血损耗亏虚，从而引发虚性烦躁，这种情况下就更不能使用攻下之法了。如果误用攻下之法，就会犯下使虚证更虚的错误，进而导致患者死亡。患重病之后、发汗过度之后，以及产妇、平素阴血亏虚的人，这类人群中常常会出现这种病症。

【集注】张璐说：伤寒病五六天，邪气传入厥阴经，热邪似乎已经深入。现在脉象虚弱又出现手足厥冷，就不能与热邪深入应当攻下的情况相提并论。因为阴血亏虚、津液耗伤，导致大便干结，担心人们误把五六天热邪传入阳明经的燥结症状与此混淆，所以有不可攻下的告诫。脉象虚弱、腹部柔软，可知体内外都没有实热，手足厥冷表明阴气主事，此时就应当按照阴血亏虚的病症来治疗。如果患者阴血比阳气更亏虚，或者阴分中稍微夹杂阳邪，不能耐受辛热药物，那就又属于当归四逆汤的适应症了。