辫少阴病脉症并治全篇1－1（第2页）

程应旄说：既然提到微微发汗，又用“以”字、“故”字来推究原因，足以看出其郑重的态度。对照这两条，与太阳篇中发热、头痛、脉象沉，使用四逆汤的是同一类症状。那里因为病情不缓解，过了三天，可知病已入里，虽然仍有太阳经的头痛症状，但直接按照少阴经病的治法来处理。这里少阴病在刚开始的两三天，虽然没有头痛症状，也不能直接当作少阴经病来治疗，所以仍然要兼顾太阳经病的治法。这样一进一退的辨证论治，如同严谨的法律条文。假如上一条是得病两三天，后两条过了两三天病情不缓解，那么四逆汤与麻黄附子细辛汤（或麻黄附子甘草汤）的应用，就可以互换了。

汪琥说：上一条是反而发热、脉象沉，这里也是反而发热、脉象沉，但上一条说“始得之”，病情较急，这里说“得之二、三日”，病情相对缓和。病势稍缓，治法也相应缓和。

麻黄附子甘草汤方

麻黄（去节，二两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）甘草（炙，二两）

以上这三味药，加入七升水，先煮麻黄一两，水沸腾后除去上面的浮沫，再放入其他药物，煮至得到三升药液，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

【集解】柯琴说：如果是太阳病但脉象反而沉，就用四逆汤来急救里证，这是因为里寒阴盛。这里是少阴经病的脉象但体表反而发热，于是在解表方剂中加入附子来预先固护人体阳气，这是因为表热但阳气衰弱。既有发热无汗的太阳表证表现，又有脉象沉、但欲寐的少阴里证表现，假如只用麻黄开泄腠理，细辛发散浮热，而没有附子来固护元阳，那么太阳经的微弱阳气就会向外亡失。只有附子与麻黄并用，才能使寒邪消散而阳气不致亡失。这种里病影响到表，脉象沉却应当发汗的情况，与病在表、脉象浮而发汗的情况，有很大的区别。如果体表只有轻微发热，那么所受的寒邪也较轻，所以用甘草替换细辛，以微微发汗，用甘味药物来缓和药力，这与用辛味药物来发散药力，又稍有不同。

少阴病，脉象微弱，不可以发汗，这是因为发汗会导致阳气亡失。阳气已经虚弱，如果尺部脉象弱而涩，同样不可以使用攻下之法。

【注释】少阴病，脉象微弱，即便有发热症状，也是少阴经里寒外热，与太阳经的发热不可相提并论，所以不可以发汗，发汗就会导致阳气亡失。而且阳气已经虚弱，津液已经干涸，即便出现少阴经口燥咽干可以攻下的症状，如果尺部脉象弱而涩，同样不可以攻下，这是又担心会导致阴液亡失。

【集注】方有执说：脉象微弱，是阳气不足，所以说“无阳”，阳气不足则气化不能运行，所以不能发汗。尺部脉象用来候察阴分，弱而涩，是阴血不足，所以说同样不可攻下，那么此时应当尽快进行温补，也就可想而知了。

程应旄说：少阴经病多有自行下利的症状，人们本来就不会轻易使用攻下之法。但这里特别指出尺部脉象弱涩，那么少阴经出现大承气汤证时，其尺部脉象必然是强盛而滑利的，这里已经有所暗示了。

病人脉象寸关尺都紧，反而出汗，这是阳气亡失，这种情况属于少阴经病，按照病症规律应当出现咽痛，而且还会伴有呕吐、下利。

【注释】病人脉象寸关尺都紧，伴有发热无汗，这是太阳伤寒证；如果发热且汗出不止，这是太阳经阳气亡失的症状。现在脉象紧但没有发热，反而出汗，这属于少阴经病。而且少阴经病，按照病症规律应当出现咽痛，并且还会伴有呕吐、下利。上一条脉象微弱无汗，不可发汗，是以脉象作为判断依据；这一条有汗且脉象紧，不可发汗，是以症状作为判断依据。是从脉象还是从症状来判断，不可不仔细审察。

【集注】程知说：脉象寸关尺都紧，这是伤寒的脉象，按照规律应当无汗，现在反而出汗，这是太阳经的阳气向外亡失。如果把少阴经阳气亡失的症状，误认为是太阳中风的症状，那就错了。少阴经的寒邪向上逼迫，就会出现咽痛和呕吐，向下逼迫就会出现下利。

少阴病，脉象紧，到了七八天的时候，出现自行下利，脉象突然变得微弱，手足反而转温，脉象紧反而消失，这是病情将要缓解的表现，即便伴有烦躁、下利，也必然会自行痊愈。

【注释】这一条承接上一条，从不同角度阐发其义，以辨别阴阳寒热。少阴病，脉象沉微细，这是寒邪致病的脉象；脉象沉数细，这是热邪致病的脉象。如果脉象紧且出汗，这是少阴寒虚证；现在脉象紧且无汗，这是少阴寒实证。病情迁延到七八天，出现自行下利，如果寒实症解除，那么脉象必然会由紧变弱且突然微弱，症状必然是手足由寒冷反而转温，由此可知邪气随着下利而排出，这是病情将要缓解的表现。所以此时即便伴有烦躁、下利，也是阴寒之邪消退，阳气恢复，因此知道必然会自行痊愈。

【集注】方有执说：脉象紧，表明有寒邪。自行下利，脉象突然微弱，是阴寒之邪从内部泻出。所以说手足“反温”，意思是阳气恢复。阳气恢复则阴寒之邪消退，所以说脉象紧反而消失，是病情将要缓解的表现。寒邪在阴分且脉象紧，出现自行下利，脉象突然微弱，手足转温，紧脉消失而病情将要缓解，就如同邪气在阳分，脉象数且发热，出汗后脉象平和、身体凉爽，数脉消失而病情将要痊愈的道理一样，这是阴阳相互消长的机理。

程应旄说：脉象在腹泻之后，突然由紧变为微弱，手足在腹泻之后，由不温转为温暖，那么这里的“微”不是各种表示阳气亡失的“微”，而是紧脉消失、病情安稳的“微”。因为之前的寒邪，已经随着下利而排出，所以阳气得以恢复，病情将要缓解，即便伴有烦躁、下利，也必然会自行痊愈。