辫阳明病脉症并治全篇2－1（第2页）

【集注】程知说：这是说邪气在表时误用攻下之法所产生的变证。寸口脉象浮大，但没有腹部坚硬胀满、脏腑有热等症状，按照治法应该发汗，如果反而攻下，这就是严重错误的治法。已经错误地使用攻下之法后，原本所说的浮脉，就会变得体内空虚而营血不足；原本所说的大脉，会转变为里虚而有寒，虚寒相互搏结，就会出现肠鸣。医生见到脉象大，就认为有热，让病人饮用冷水，想要用水寒之性来胜热并促使出汗，然而病人里气先已虚寒，又受到冷水的影响与之搏结，那么寒邪就会凝结在上焦，必然导致咽喉噎塞、气机上逆。

伤寒病出现哕逆且腹部胀满的症状，观察病人的大小便情况，看哪一处不通利，通利之后病就会痊愈。

【注释】伤寒病出现哕逆但腹部不胀满的，是正气虚弱，属于吴茱萸汤证。如果哕逆且腹部胀满的，是邪气壅实，观察病人的大小便，看哪一处不通利，通利之后病就会痊愈。

【集注】成无己说：哕逆且腹部胀满，是气机上逆而不能下行。观察病人的前后二阴，哪一处不通利，就通利哪一处来降气，前部指的是小便，后部指的是大便。

程知说：前部小便不通利，后世医生用五苓散治疗；后部大便不通利，后世医生用承气汤治疗。

沈明宗说：邪气传至胃中，胃气壅滞，两种邪气相互搏结，气机上逆，就会导致哕逆。

张锡驹说：伤寒病发展到出现哕逆的阶段，要么是胃气衰败，要么是胃中有寒。然而，也有因为里实不通，气不能向下排泄，反而上逆导致哕逆的情况，应当详细辨别。

一般来说，实证会出现谵语，虚证会出现郑声，郑声就是言语重复。

【注释】谵语这一病症，有虚症和实症之分。实证出现谵语，是因为阳明经热邪亢盛，向上侵扰心神，导致言语混乱没有条理，声音高亢响亮，这是邪气亢盛的表现。虚证出现郑声，是由于精神衰弱疲惫，无法自主控制言语，说话反复重复，声音微弱短促，这是正气虚弱的表现。

【集注】戴元礼说：谵语属于阳证，郑声属于阴证。经典中说：实证会出现谵语，虚证会出现郑声。谵语的表现为，言语颠倒错乱，说话毫无条理，常常对着虚空独自说话，如同见到鬼怪的样子。郑声的表现为，说话郑重且频繁，言语虽然荒谬但却喋喋不休，老年人遇到事情就会不停地唠叨，这是因为阳气虚弱，神志不清。这就是谵语和郑声在虚实方面的不同之处。这两者本来不难辨别，但是阳盛里实和阴盛格阳，都可能出现言语错乱的情况，必须结合其他症状进行辨别，然后根据具体的证候进行治疗。

娄全善说：我使用人参、黄芪、当归、白术等方剂治疗谵语，治愈的病例很多，怎么能不区分虚实，一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等方剂来治疗呢？（按语）他这里所说的其实也是郑声。

张锡驹说：实证出现谵语，是因为阳明经燥热亢盛，导致神志昏乱、气息紊乱，所以说话不顾及亲疏，胡言乱语甚至骂人。虚证出现郑声，是因为神气虚弱而不能自主，所以声音不正，言语重复。

伤寒病四五天，脉象沉且伴有气喘、腹部胀满，脉象沉表明病在里，此时反而发汗，导致津液外泄，大便干结难以排出，这样就形成表虚里实的情况，时间久了就会出现谵语。

【注释】伤寒病四五天，正是邪气传入里的时候。脉象沉且气喘、腹部胀满，这是里证导致的气喘和胀满，此时反而发汗，津液就会外泄，从而使表气虚弱；出汗后胃中津液干涸，大便干结难以排出，就导致里实。时间久了，胃中热邪炽盛，必然会出现谵语。

【集注】方有执说：“越出”是说津液从非正常途径外泄。

张璐说：伤寒病四五天，正是邪热传里的阶段，况且见到脉象沉表明病在里的气喘和胀满，却反而发汗，必然会导致燥结和谵语。燥结谵语的症状，很像大承气汤症，但这是因为过度发汗损伤津液所致，并不会出现大实大满、腹部疼痛的症状，只适宜用小承气汤才恰当。

阳明病，患者多汗，由于津液向外流失，胃中变得干燥，大便必然干结，大便干结就会出现谵语，此时用小承气汤主治。如果服用一次小承气汤后谵语停止，就不要再继续服用。

【注释】这一条是对上一条内容的详细阐释，以明确其治疗方法。患阳明病的人多汗，使得津液向外流失，胃中津液减少而变得干燥，大便必然干结，时间久了就会出现谵语，这种情况适宜用小承气汤主治。如果服用一剂小承气汤后大便通利，谵语停止，一定要谨慎，不可再继续服用。

【集注】张璐说：多汗且谵语，当下之症十分急迫。但因为患者出汗已经很多，津液在体表大量消耗，所以不适宜使用大承气汤峻下。只应当稍微给予小承气汤，调和胃气，谵语自然会停止。如果过量服用，反而会损伤津液。

沈明宗说：这种多汗导致胃燥的情况，不能按照一般的实症来治疗。